为更好地发挥保险的风险保障功能，促进贫困群众稳定脱贫，根据《济宁市2017年度扶贫特惠保险实施方案》（以下简称《市实施方案》，结合我县实际，制定本方案。

一、总体要求

认真贯彻落实中央、省、市和县委县政府决策部署，以省定扶贫标准以下的建档立卡农村贫困户、贫困人口（以下简称贫困户、贫困人口）为对象，综合运用各级财政补贴、扶贫资金、社会捐赠等多种筹资渠道，推行保人身、保意外、保收入的一揽子保障计划,切实提高贫困群众防范化解风险能力。县级统筹开展医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险等3大险种为主的“扶贫特惠保”。坚持适度保障原则，既要防止困难群众致贫返贫，又要防止过度保障。

二、参保对象

对全县2015年底贫困户、贫困人口购买意外伤害保险、家庭财产保险，对参加2017年度金乡县居民基本医疗保险的全县2015年底贫困人口购买医疗商业补充保险。对2015年当年脱贫及2016年底动态调整新纳入的贫困户、贫困人口也纳入参保范围。

三、主要内容

县级根据《市实施方案》统一确定医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险的基本保障内容、最低筹资标准和最低保障水平。每个险种保障周期为1个年度，2017年保险期限为2017年1月1日至12月31日。

（一）医疗商业补充保险。每人100元保费，不设起付线，对贫困人口住院医疗费用（包括基本医保政策范围内和政策范围外），经基本医保、大病保险等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿。符合医疗救助条件的，经基本医保、大病保险、医疗机构减免、医疗商业补充保险、民政医疗救助补偿后，对政策范围内个人实际负担医疗费用，按个人累计负担费用不高于医疗总费用10%的标准给予补偿，一个医疗年度内的医疗商业补充保险封顶线为30万元。

（二）意外伤害保险。每人10元保费，主要保障贫困人口保险期内遭受意外伤害导致身故、残疾和意外伤害医疗等。意外身故、意外伤残保障标准为3万元，意外伤害医疗保障标准为5000元。

（三）家庭财产保险。每户10元保费，主要保障因火灾、爆炸、暴风雨雪、洪水、冰雹、泥石流等自然灾害造成的家庭财产损失，包括房屋及室内附属设施、室内财产及粮食、农副产品、农机具等，附带因盗抢造成的财产损失。自然灾害造成的家庭财产损失保障金额５万元，盗抢损失保障金额5000元。

（四）重大疾病保险

每人保费10元。保险期间，被保险人初次发生并经县级及以上医院诊断患以下27种重大疾病，按1800元保险金额一次性给付重大疾病保险金。

27种重大疾病列表

四、资金支持

2017年，省、市、县三级财政按医疗商业补充保险每人100元、意外伤害保险每人10元、家庭财产保险每户10元、重大疾病保险10元的标准，安排财政专项扶贫资金给予保费补贴。为充分发挥保险扶贫资金最大效益，每个保障周期的保费实行差额动态化管理，各险种结余部分（保费收入扣除赔付金额）全部结转下一年度用于保费补贴。保费收入不足以弥补赔付损失的，由保险机构承担。

五、管理服务

（一）承办机构。优先选择机构网点多、险种覆盖全、保障标准高、偿付能力强、承保理赔服务好的保险机构合作开展业务。为与居民基本医疗保险、居民大病保险相衔接，医疗商业补充保险的承办机构可从2017年省人力资源和社会保障厅统一招投标中标公司中选取。

（二）合同签订。县扶贫办应与选定的商业保险机构签订承办合同，明确双方责任、权利和义务。要结合本实施方案，在合同中明确目标任务和合作原则、实施范围和保险对象、保险种类和筹资标准、保障内容和保险金额、资金安排和使用管理、网点布局和服务流程、信息共享和信息安全、合作机制和合作期限、考核办法和监管措施、争议解决和违约责任等内容。医疗商业补充保险还应明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工以及对承办方承诺事项的考核办法、对违约情形的处罚措施等。要严格信息管理，在合同中明确约定信息保密责任，不得将贫困户、贫困人口的信息用于保险精准扶贫以外的其他用途。

（三）投保理赔。扶贫特惠保险各险种由县级统一为本行政区域内纳入参保范围的贫困户、贫困人口进行投保，并采取发放《扶贫特惠保险精准投保卡》（参考样式附后）等方式将投保信息告知被保险人。发生保险事故后，被保险人可通过保险机构客服电话、保险服务网点工作人员、保险机构柜面服务等方式进行报案，保险机构要及时查勘理赔。

（四）优化服务。各镇街及县直有关部门单位要主动搞好衔接和协作，为贫困户、贫困人口提供更加高效、便捷、优质的服务。商业保险机构要完善保险精准扶贫基层服务体系（部、站、点），延伸基层服务触角。接受报案的主体应延伸到农村网点，解决服务贫困人口“最后一公里”问题。要依靠村级组织，设立和培训吸收一批村级服务网点及人员，实现保险服务零距离；要优化保险业务流程，建立快速响应机制和理赔绿色通道，指定专人负责，开通专项理赔服务，提供“一站式菜单化”服务，做到理赔报案优先处理、查勘理赔优先上门、小额案件限时办结、重大案件快速处理，形成特惠保险有人保、发生险情有人到、申请理赔有人管的保险服务链条，实现保险服务面对面，确保保险赔款及时足额到位。

县医疗保险经办机构要为医疗商业补充保险“一站式”即时结算服务创造条件。医疗机构要专门针对贫困人口设置综合服务窗口，实现基本医保、大病保险、医疗商业补充保险、民政医疗救助等“一站式”信息交换和即时结算。贫困人口在县内医疗机构住院治疗，医疗商业补充保险补偿部分由医疗机构垫付，垫付的资金按月向商业保险机构结算补还，商业保险机构要主动配合医疗保险经办机构，做好医疗商业补充保险的医疗费用审核、支付结算和业务咨询等工作。贫困人口在市外医疗机构住院治疗，参照在市内就医的相关规定和报销补偿政策，由个人办理医疗商业补充保险补偿，商业保险机构要加快理赔业务办理，无特殊情况的要在15个工作日内完成理赔和结算支付工作。

六、保障措施

（一）加强组织领导。保险精准扶贫是一项惠及民生的重大工程，各级各部门单位要把思想统一到县委、县政府决策部署上来，真抓实干，务求实效。扶贫部门要加强与各有关部门单位和保险机构的沟通衔接，采取牵头建立各方参与的联席会议制度等方式，定期召开会议，总结交流情况，解决有关问题，形成各部门单位各负其责、共同推进的保险精准扶贫工作联动机制。

（二）明确职责分工。民政局要做好医疗救助衔接和补偿等工作；财政局要根据贫困户、贫困人口数量和各险种筹资标准，及时安排并划拨资金；人力资源和社会保障局要及时将贫困人口的就医信息提供给商业保险机构和医疗机构，配合做好医疗商业补充保险与居民基本医疗保险、居民大病保险的衔接工作；卫计局要加强对医疗机构的管理和监督，合理控制医疗费用，确保医疗机构提供优质医疗服务并落实相关政策要求。县扶贫办要根据本实施方案，结合工作实际，会同有关部门制定内容翔实、政策明确、措施配套、可操作性强的具体方案。

（三）落实尽职免责。各保险承办机构要强化保险精准扶贫的主体责任，集中优势资源实行重点倾斜，从网点设置、人员配备、业务经费、信息技术支持等方面提供大力支持。科学设计绩效考核指标，对保险分支机构实行差异化考核，不得将扶贫特惠保险各险种经营亏损纳入对基层的绩效考核，以充分调动基层机构开展扶贫特惠保险业务的积极性。

（四）夯实基础工作。县扶贫办和保险承办机构要建立精准到户到人的保险精准扶贫台账，详细登记每个贫困户、贫困人口的投保理赔信息；要建立完善统计监测制度，定期与有关部门单位沟通信息，实现信息互动和数据共享，为政策实施效果监测评估提供数据支撑。

（五）加强监督管理。要加强对保险精准扶贫工作的监督管理，对保险精准扶贫资金实行全程监督，定期对扶贫特惠保险产品、保费补贴和投保理赔等情况进行调度检查。同时积极配合审计、纪检、监察部门做好相关工作。商业保险机构要设立资金专户，各险种保费补贴要专款专用，实行专账管理、独立核算，确保资金安全，保证偿付能力。对违反规定骗取、截留、挤占、挪用资金的行为，依据《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第427号）等有关规定给予严肃处理。

（六）搞好宣传培训。各镇街及县直各部门和保险承办机构要充分利用报纸、广播、电视、网络等多种媒体广泛开展宣传活动，通过贫困群众喜闻乐见的形式，宣讲政策，普及知识，介绍产品，并将《扶贫特惠保险精准投保卡》发放到每一个贫困户，做到家喻户晓、人尽皆知。要通过强化相关业务培训和宣传典型保险案例，增强保险人员扶贫意识和基层干部、贫困群众的保险意识，提升服务贫困群众的能力和水平。各承办保险机构要制作宣传材料，配发各基层单位。各镇街要及时梳理总结保险精准扶贫的典型经验和工作成效，加强宣传推介和经验交流，全面营造合力助推脱贫攻坚的良好舆论氛围。

 

附件：扶贫特惠保险精准投保卡（参考样式）

 

 

金乡县扶贫开发领导小组办公室       金乡县民政局

 

 

金乡县财政局             金乡县人力资源和社会保障局

 

 

金乡县卫生和计划生育局

                          

  2017年6月14日