参保缴费

1、问：为什么要参加医保？从来没看过病，感觉钱都白缴了？

答：医保是用来防范和化解医疗费用风险的，缴费参加医保是在为我们面临着不确定的疾病风险提供保障。大家每人都拿出小部分钱汇成一个大的基金池，给有需要的人用。以前没用到医保，不代表以后都用不到，等到生病需要用钱的时候也可以获得医疗的保障，也就是“我为人人，人人为我”互助共济的医疗保障机制。

2、问：没工作的可以参保吗？

答：有正式工作的人参加的是职工医保，普通居民（比如学生、儿童、没有工作的老年人，以及农民等等群体）可以参加居民医保。没有正式工作的人员（灵活就业人员），可以有两个选择，一是参加居民医保，二是以个人身份参加职工医保。

3、问：为什么居民医保参保费用年年涨？

答：由于经济发展水平不断提高，人员工资、物价消费水平、医疗服务价格也随之上涨，因此居民参保缴费标准也逐年增加。选择参加居民医保，个人参保费用一年二三百元左右，剩下的大部分四五百元由国家进行补贴。

待遇及报销

1、问：居民医保报销有哪些具体规定？

答：一、二、三级医院住院起付线分别是100元、400元、800元，报销比例分别为85%、75%、60%；另外还有慢性病、省级特药谈判药、门诊统筹、大病保险报销，每人每年一共最多报95万元，在本地出院时，即时报销。例如，乡镇卫生院住院产生的医疗费用起付线为100元，报销比例为85%；在金乡县人民医院住院产生的医疗费用起付线是400元，报销比例为75%，未成年人在同级别医院基础上报销比例提高5%。

2、问：想去济宁市外医院临时就医怎么办？

答：居民因病情需要，需转院到济宁市外省内医院住院治疗的，可以直接联网报销，无需办理任何手续，转院到省外定点医院住院治疗的，需在手机“济宁医保”公众号、“国家医保服务平台”APP或者医保服务窗口进行备案后才可联网报销，市外联网报销比例在市内同级别医院基础上降低10%。

3、问：长期在外地居住，如何办理异地安置手续？

答：长期驻外人员，可提供居住证或其他异地居住承诺书至金乡县为民服务中心二楼医保窗口办理，也可在微信公众号“济宁医保”和支付宝小程序“济宁医保”自助掌上办理。

4、问：社保卡为什么不返钱了？

答：根据省医保局相关要求，不再向社保卡划拨个人账户费用70元，自2019年起开展基层医疗机构普通门诊统筹报销。在全县乡镇医疗机构（10元/次起付标准）和医保定点村卫生室治疗的政策范围内门诊费用，可以享受50%的报销，一个年度内最高支付限额为200元。

5、问：听说现在高血压、糖尿病门诊用药报销更方便了，那具体是怎么报销的呢？

答：“两病”参保患者在二级及以下基层定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付范围，政策范围内支付比例为70%。一个自然年度单病种支付限额300元，双病种限额600元（与门诊慢性病不得重复享受）。

6、问：哪类人群可以纳入到医疗救助范围？如何申请医疗救助？

答：由民政部门认定的特困人员、城乡低保对象、孤儿；按照有关规定报销、减免、补助有关医疗费用后，个人实际负担仍然较重，患重大疾病影响家庭基本生活的困难居民。城乡低保对象、特困人员、等重点救助对象可在市内定点医疗机构享受“一站式”即时结算；其他困难群众持户口簿、身份证及医疗报销单据等有效证件，向户籍所在地镇街民政部门提出申请，经审核后按政策规定给予补助。

打击欺诈骗保

1、问：目前国家在大力打击欺诈骗保，哪些是欺诈骗保行为呢？

答：（1）定点医疗机构的骗保行为有：

①虚构医药服务，伪造医疗文书、票据，提供虚假发票；

②将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

③挂床住院；

④串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

（2）定点药店的骗保行为有：

①盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；

②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；

③为非定点医药机构提供刷卡记账服务等。

（3）参保人员的欺诈骗保行为有：

①伪造假医疗服务票据；

②将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；

③非法使用社保卡,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利等。